Statinler Gerçekten Diabet Mi Yapıyor? Prof. Dr. Sadi Güleç

Bugün için statinlerin halen tartışılıyor olmasının iki nedeni var. Birincisi üzerinde bu kadar çok sayıda büyük ölçekli klinik çalışma yapılmış başka bir molekül yok. Çalışma sayısı arttıkça elimize gelen veri sayısı da artıyor. Bu verilerin alt grup analizleri ve post hoc değerlendirmeleri de yapılınca üzerinde tartışılacak çok fazla sayıda materyal bulmuş oluyoruz. İkinci neden ise statinlerin dünya genelinde büyük bir ticari pazarı olması. Bu pazardan faydalanan ve faydalanamayanların rekabeti de özellikle medyada sık sık lehte ve alehte asıllı asılsız yazıların çıkmasına, tartışmaların yapılmasına neden oluyor.

Dünyada ve Türkiye’de milyonlarca insan tarafından kullanılan bir ilaç ile ilgili gelişmelere yazılı ve görsel medyanın ilgi göstermesini çok doğal ve gerekli buluyorum. Bu tür önemli bilgilerin doktorlardan halka yayılması çok uzun bir süreç gerektiriyor. Medya bu süreçin kısalmasında çok önemli bir rol üstlenebilir. Geçen sene American College of Cardiology kongresinde bir toplantıda yanıma oturan bayan sonuçları yeni açıklanan önemli bir çalışmayla ilgili konuşmayı dinliyor ve slaytların fotoğrafını çekiyordu. Yaka kartına baktığımda kendisinin basın mensubu olduğunu öğrendim. Toplantı sonrasında kendisiyle tanışarak bu toplantıda ne yaptığını sordum. Bana USA Today gazetesinin sağlık muhabiri olduğunu ve bu çalışmanın sonuçları ve üzerine yapılan yorumları takip etmekle görevlendirildiğini söyledi. USA Today, ABD’ye gittiğim dönemlerde okuma fırsatı bulduğum bir gazetedir ve önemli sağlık haberlerini birinci sayfadan verir. Haber bir makale şeklinde verilir ve bilim dünyasının yorumları da yer alır. Genelde sansasyonel başlıklardan ziyade konuyu kapsayan sade başlıklar kullanılır. Orada haberler halkın anlayabileceği bir dil ve hekimlerin kabul edeceği bir bilimsellikle yazılır. Amaç çok okunmaktan ziyade halkı önemli bir konuda bilgilendirmektir.

Türkiye’de basın halkın bilgilendirilmesinde en önemli araçtır desek sanırım yanlış olmaz. Türk gazeteleri sağlık konusunda da sıkça haber yapar. Bazı gazetelerin her gün için ayırdıkları sağlık sayfaları da vardır. Magazinle karışık bu sayfalarda hemen her hafta kansere, tansiyona, şişmanlığa kesin çözümler bulunur. Zaman zaman da bazı ilaçlarla ilgili haberler yapılır. İşte geçen günlerde statinlerle ilgili olarak da böyle bir haber yapıldı.

“Türk halkından saklanan gerçek: kolesterol ilaçları şeker hastalığına neden oluyor” şeklinde verilen bu haberde statin kullanan her 100 hastadan 9’unda şeker geliştiği ve bunun nedense hastalardan saklandığı söyleniyordu.

Açıkçası ben böyle bir haber okusam kullandığım statini anında bırakır, bana bu ilacı yazan hekime de saydırırdım. Aslında basında çıkan haberlere inanıyor musunuz diye anketler yapıldığında büyük çoğunluk “hayır” yanıtını veriyor ama pratikte bu haberler her nasılsa hep yerini buluyor ve istenilen etkiyi sağlıyor. Bunu altında yatan açıklama ise “ya gerçekse!” psikolojisi. Bu habere geri dönecek olursak öncelikle şunu söylemeliyim ki statinler ve diyabet haberi bir asparagas değil. Ancak haberin veriliş şekli “bir sağlık haberi toplum sağlığına en zararlı şeklide nasıl verilir” konusunda tam bir başyapıt niteliğinde. Geçtiğimiz aylarda önemli bir tıp dergisinde statinlerle ilgili bir metaanaliz yayınlandı. Şimdiye kadar yapılan büyük statin çalışmalarının verileri birleştirildiğinde statin kullananlarda diyabet gelişimi açısından %9’luk bir göreceli risk artışı mevcuttu.

Şimdi bu çalışmayı ve bulguları tek tek ele alalım

1) %9 göreceli risk artışı ne demektir:
Gazetelerde yer aldığı gibi statin alan her 100 hastadan 9’u diyabet olacak demek değildir. Statin almazken diyabet olacaklarla, statin alırken diyabet olacaklar arasında %9’luk bir fark var demektir.

Bu çalışmada yer alan 91,140 katılımcının yarısı statin alıyor, yarısı ise almıyormuş. 4 yıllık takip sonucunda statin almayanlardan (plasebo alan) 2052 kişide diyabet gelişmiş. (Plasebo bir ilaç olsaymış medya bu bulguyu plasebo şeker hastalığına neden oluyor diye verebilirmiş!). Statin alanlarda ise bu sayı 2226 imiş (91 bin kişide 2052’ye karşı 2226). İşte bu sayıların birbirine göreceli oranı sonucunda ortaya çıkan fark %9. Bu göreceli rakamları bir kenara bırakıp bu bulgunun mutlak değerinden konuşmak gerekirse olay aynen şudur: 255 hastaya 4 yıl boyunca statin verirseniz, içlerinden 1 tanesinin zamanından önce diyabet olmasına neden olabilirsiniz.

2) Bu analiz statinler diyabete neden oluyor diyebilmek için yeterli midir?
Hayır değildir. Kanıta dayalı tıpta statinlerin diyabet yapıp yapmadığı konusunda bir çalışma sonucunun karar verdirici olabilmesi için yapılan çalışmanın primer amacının statinlerin diyabet gelişimini artırıp artırmadığı sorusuna yanıt arıyor olması gerekir. Şimdiye kadar bu amaçla yapılmış çalışma yoktur. Statinler kalp krizini önler mi, statinler felç gelişimini önler mi, statinler yaşam süresini uzatır mı? gibi sorulara yanıt aramak amacıyla planlanmış ve yürütülmüş çalışmaların alt grup analizlerinden yola çıkarak yapılan değerlendirmelerde statin diyabet ilişkisi sorgulanmış ve bu sonuca ulaşılmıştır. Kanıta dayalı tıp yaklaşımında bu tip bir yöntemle elde edilen statinlerin diyabet gelişimini kolaylaştırıyor olması bulgusu sadece test edilmeye değer bir hipotez değeri taşır. Test edilmeye değer hipotezler test edildiğinde bazen hiç de ilk bulguya benzemeyen sonuçlar çıkabilmektedir. Yakın zamandan örnekler vermek gerekirse birçok çalışmanın alt grup analizinde ACE inhibitörlerinin diyabet gelişimini önlediği sonucuna ulaşılmışsa da gerçek amacı ACE inhibitörleri diyabet gelişimini önlüyor mu? Sorusunu test etmek olan DREAM çalışmasında maalesef, bir ACE inhibitörü olan Ramipril diyabet gelişimini önleyememiştir. Yine birçok hipertansiyon çalışmasının alt grup analizi ve bunların meta analizlerinde ARB’ler atriyal fibrilasyon gelişimini önlüyor sonucu çıktıysa da primer amacı bu soruyu test etmek olan büyük ölçekli klinik çalışmada bir ARB olan Valsartan atriyal fibrilasyon gelişimini önleyememiştir. Dolayısıyla statinler diyabet gelişimini artırıyor mu? Sorusunu inceleyen bir çalışma planlansa sonucun “hayır artırmıyor” şeklinde çıkması büyük bir sürpriz olmayacaktır. Bu nedenledir ki sonuç negatif de olsa pozitif de olsa alt grup analizlerinden yola çıkarak klinik pratiğimizi değiştirmek önerilmemektedir.

Özetlersek statinlerle ilgili kesin olarak bildiğimiz bir şey varsa o da statinlerin değişik hasta gruplarında yaşam süresini uzattığı, kalp krizi riskini azalttığı, inme riskini azalttığı ve revaskülarizasyon (baypas ve perkütan koroner girişim) gereksinimini azalttığıdır. Pleiotropik etkilerinden kaynaklanan ancak kesinleşmemiş faydaları da cabası.

Diğer yandan kesin olarak bilmediğimiz ama üzerinde çalışılması gereken olumsuz bir durum olarak diyabet gelişim riskinin artmasından bahsedilebilir. Bu durum kesinleşmemiş bir etki olmasına karşın kesin olarak gerçekleşen bir yan etki olarak kabul etsek bile faydalarının yanında ihmal edilebilir bir zarardır ve insanların eyvah diyabet mi olacağım kaygısıyla statin tedavisini bırakması telafisi mümkün olmayan hasarlara neden olacaktır.

Yazımın bu son kısmında statin ve diyabet haberinin yabancı medyada veriliş şekline bir örnek vermek istiyorum.

“….Dünyanın saygın tıp dergilerinden New England Journal of Medicine’de yayımlanan bir makalede statinler olarak bilinen kolesterol düşürücü ilaçların diyabet gelişim riskini artırabileceği sonucuna varılmıştır. Uzmanlar konuyla ilgili açıklamalarında bunun kesin bir sonuç olmadığını ve olası mekanizmalar üzerinde çalışmalar yürütülmesi gerektiğini bildirmişlerdir. Amerikan Kalp Cemiyeti tarafından yapılan açıklamada statinlerin kalp damar hastalığıyla mücadelede en önemli ilaçlardan biri olduğu ve başta kalp krizini azaltmak olmak üzere birçok olumlu etkileri bulunduğu hatırlatılarak, hastaların kullandıkları ilaçlara devam etmelerinin önemi vurgulanmıştır. Şeker hastalığı riskindeki göreceli artışın, yanlış yorumlanarak, şeker hastalarında kullanımının sakıncalı olduğu şeklinde yorumlanmaması gerektiğini belirten uzmanlar, statinlerin kalp damar hastalıklarını önlemede belki de en faydalı olduğu grubun şeker hastaları olduğunu açıklamışlardır. Konuyla ilgili olarak sorusu olan hastaların hekimlerinden veya sağlık kuruluşlarının internet sitelerinden detaylı bilgi alabilecekleri bildirilmiştir…”.

Şimdi sorulması gereken soru şu:
Statin ve diyabet konulu bu makaleyi Türkiye’deki gazetelerde yanlış ve sansasyonel bir şekilde vererek sayısız hastanın kolesterol ilacını bırakmasına neden olan bu haberciler ilacı bırakan insanların olması gerekenden daha erken ölmelerine, olması gerekenden daha erken kalp krizi geçirmelerine ve olması gerekenden daha erken felç olmalarına neden olacaklarından haberleri var mıdır?

Bunun vebalini ödemek zor olacaktır.

Buradan uzun süredir yaptığımız bir çağrıyı yinelemek istiyorum. Türk Kardiyoloji Derneği olarak basında yer alan haberlerin danışmanlığını yapmaya gönüllüyüz. Bize danışılan her haberi bilim süzgecinden geçirip halka doğru olarak ulaşmasına emek harcamaya gönüllüyüz. Yeter ki medya sağlık haberlerinin denetimi ve doğrulanması konusunda istekli olsun.

Dr Sadi Güleç
Lipit Çalışma Grubu Başkanı

Doktorunuza Sorun (Tümü)

Statinler Gerçekten Diabet Mi Yapıyor? Prof. Dr. Sadi Güleç